Nach diversen Untersuchungen ist der Schlussbericht zur Havarie von 2016 zwischen Dampfschiff Unterwalden und Schiller am 5. Januar 2022 publiziert worden.
Ursache
Die Kollision des DS Unterwalden mit dem DS Schiller im Luzerner Seebecken ist darauf zurückzuführen, dass der Ruderausschlag in Richtung Backbord aufgrund von zwei fast gleichzeitig getätigten Steuerbefehlen in zwei Fahrständen nicht rechtzeitig korrigiert werden konnte.
Die Software der Rudersteuerung war so programmiert, dass sie den erstgegebenen Steuerbefehl auch dann weiter ausführte, als danach gleichzeitig über andere Steuersignalgeber weitere Steuerbefehle gegeben wurden.
Zum Unfall haben beigetragen:
Ein Anforderungs- und Prüfprozess, der keine exakten Vorgaben an die Spezifikation der
Funktionalität und Prüfung der Software beschrieb und unerwünschte Zustände nicht explizit ausschloss.
Die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) erstreckte sich nicht auf einen Ausfall der Steuerung, Softwaremängel oder Bedienungsfehler und deren Auswirkungen auf
die Betriebssicherheit in unterschiedlichen Betriebssituationen.
Fehlende, eindeutige Verhaltensweisen oder Prozeduren für die Übergabe bzw. Übernahme der verschiedenen Fahrstände führten zu gleichzeitigen Bedienungshandlungen
mehrerer Steuersignalgeber.
Der Bericht und der Vorbericht sind als PDF downloadbar
Die Schifffahrtsgesellschaft des Vierwaldstättersee publizierte folgende Meldung:
SGV AG und die Shiptec AG sind froh, dass die bereits kurz nach der Kollision vermutete Unfallursache im heute publizierten Bericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) bestätigt wird und die nach dem Vorfall getroffenen Massnahmen seitens SGV AG und Shiptec AG als richtig beurteilt werden. Die Schiffskollision ist darauf zurückzuführen, dass der Ruderausschlag des DS Unterwalden in Richtung Backbord aufgrund von zwei fast gleichzeitig getätigten Steuerbefehlen auf zwei unterschiedlichen Fahrständen nicht rechtzeitig korrigiert werden konnte. Die Software der Rudersteuerung war so programmiert, dass der zuerst gegebene Steuerbefehl auch dann noch weiter ausführt wurde, als gleichzeitig über den zweiten Steuersignalgeber ein anderer Steuerbefehl für eine Ruderkorrektur gegeben wurde. Die Ruderanlage hat den regulatorischen Vorgaben und dem aktuellen Stand der Technik zwar entsprochen jedoch die oben beschriebene Situation nicht vorgesehen.
Dem SUST-Schlussbericht ist zu entnehmen, dass durch das rasche Einleiten des entsprechenden Notmanövers durch die Schiffsführer die Auswirkungen der Kollision reduziert wurden.
Die Software der Ruderanlage auf DS Unterwalden sowie auf allen im Bericht erwähnten betroffenen Schiffen wurde nach dem Unfall so angepasst, dass ein Steuerbefehl erst angenommen werden kann, wenn kein anderer Steuerbefehl ansteht und keine Ruderbewegung ausgeführt wird. Gleichzeitig wurde die Ruderanlage auf DS Unterwalden nach dem Unfall so umgebaut, dass die einzelnen Fahrstände vom Schiffsführer neu mit einem Übernahmeknopf manuell aktiviert werden müssen. Dadurch wird verhindert, dass das Steuer von zwei verschiedenen Fahrständen aus durch verschiedene Personen gleichzeitig bedient werden kann. Die SGV AG setzt auch den im Bericht erwähnten Sicherheitshinweis um, wonach für die Übernahme der Steuergewalt zwischen zwei verschiedenen Schiffsführern die Regeln schriftlich festgehalten werden. Bei der praktischen Ausbildung wurde dieses Vorgehen bereits in der Vergangenheit instruiert.
Die Kollision hätte durch bessere technische, konzeptionelle und betriebliche Vorgaben für das Steuern an zwei Fahrständen vermieden werden können. Die SGV AG bedauert den Unfall sehr
und entschuldigt sich nochmals bei allen involvierten Personen.